ביטוח זה מבטיח לעמית כי במקרה של אובדן כושר עבודה הוא יקבל קצבה חודשית מחברת הביטוח במקרה שלא יוכל להמשיך לעבוד בתחום עיסוקו או בכל משלח יד סביר אחר התואם את ההשכלה, הניסיון וההכשרה שלו.

ישנם 3 סוגים עיקריים של סוגי ביטוחים למצב של אובדן כושר עבודה:

ביטוח פרטי: מיועד לאנשים פרטיים ולעובדים עצמאיים, כולל כיסוי למקרה מוות (ריסק) וחיסכון לפרישה, לביטוח זה ניתן להוסיף כיסוי אובדן כושר עבודה וכיסויים נוספים לפי בחירה.

ביטוח מנהלים: ביטוח המיועד לעובדים שכירים ומנהלים, כולל ביטוח קצבת זקנה וכיסוי אובדן כושר עבודה. עלויות הביטוח משולמות בחלקן ע”י העובד ובחלקן ע”י המעביד.

ביטוח קולקטיבי: ביטוח לקבוצה גדולה של אנשים (100 לפחות), לרוב מדובר בביטוח ללא גורם חיסכון לגיל פרישה. הביטוח הקולקטיבי יכול להיות רלוונטי לעניין אובדן כושר עבודה ולביטוחים רפואיים נוספים (כגון: ביטוח רפואי, ביטוח מחלות קשות, ביטוח סיעודי ועוד.

על פי החוק כיום לכל אדם עובד בישראל שבחר בחברת ביטוח לצורך הבטחת התנאים הסוציאליים שלו יש גם ביטוח למצב של אובדן כושר עבודה. הביטוח יכול להיות באותה חברת הביטוח או בחברה אחרת. הזכויות של המבוטחים באובדן כושר עבודה נבדלות זו מזו וכדי לדעת את הזכויות המדויקות יש לבחון את פוליסת הביטוח האישית.

הכיסוי לאובדן כושר עבודה בחברת הביטוח הוא בדרך כלל למצב של אובדן כושר עבודה מלא (75% אובדן כושר) אך יש לא מעט פוליסות שמבטיחות גם כיסוי למקרה של אובדן כושר חלקי. הקצבה תועבר לאחר תקופת המתנה של שלושה חודשים (אלא אם בפוליסה נכתב מפורשות אחרת.

ישנם סוגים שונים של פוליסות אובדן כושר עבודה, כאשר בין הפוליסות יכול להיות הבדל משמעותי מאוד בהיקף הכיסוי שהן מעניקות למבוטח. למשל, ישנן פוליסות המתייחסות לאובדן כושר עבודה מלא בלבד, בעוד שפוליסות אחרות מעניקות כיסוי גם במקרה של אובדן כושר עבודה חלקי. ישנן פוליסות אשר קבלת הקצבה מותנית באובדן כושר עבודה לעסוק בכל עיסוק, לעומת פוליסות ביטוח אשר אובדן כושר העבודה מתייחס לעיסוק הספציפי של המבוטח או לעיסוק דומה לו. חשוב להבין נקודה זו ולבחור את הפוליסה המתאימה ביותר לצרכיך לפני שכושר העבודה שלך נפגע ולפני תביעה לחברת הביטוח יש לוודא איזה כיסוי קיים:

אובדן כושר לכל עבודה – ביטוח בסיסי מיועד לכל מקצוע ואינו מתייחס לסוג העיסוק. הרוכש ביטוח בסיסי יקבל קצבה ללא קשר לעיסוקו או לסוג אובדן הכושר.

אובדן כושר לעיסוק סביר – עיסוק סביר הינו סוג פוליסה המציע כיסוי במקרים בהם אובדן כושר העבודה של המבוטח אינו מאפשר לו לעבוד בתחום בו עבד קודם לכן, בעיסוק סביר למצבו .אדם המבוטח בפוליסת עיסוק סביר אחר יחויב להוכיח כי גם יכולתו לעסוק בעיסוק סביר אחר נפגעה.

אובדן כושר לעיסוק ספציפי / פוליסה עיסוקית – פוליסה עיסוקית הינה פוליסה המתאימה למקצועו של המבוטח. במידה ויוכיח המבוטח כי הוא אינו יכול לעסוק במקצוע בו עבד קודם לכן יקבל קצבה חודשית קבועה.

גובה הפיצויים להם זכאים מבוטחים אשר סובלים מאובדן כושר עבודה יהיה בשיעור של עד כ- 75% משכרם הממוצע במהלך השנה שקדמה לקרות מקרה הביטוח (התאונה או המחלה).

אם אושרה לאדם קצבת אובדן כושר עבודה הוא יהיה זכאי גם לפטור מתשלום הפרמיה לתקופת אובדן הכושר. המבוטח יקבל את הפיצויים מחברת הביטוח כל עוד לא תמה תקופת הביטוח ובמידה ולא החלים וחזר לשגרת עבודתו. ישנן פוליסות בהן אם אדם מקבל גם תשלום מביטוח לאומי יהיה קיזוז של תשלומים. בכל מקרה כדי לדעת את הזכויות האישיות יש לבחון את הפוליסה שהתקבלה מחברת הביטוח בעת ההצטרפות.

על החלטת חברת הביטוח ניתן לערער. לכל חברה יש את הכללים שלה לגבי תהליך הערעור ויש לבדוק ספציפית לגבי החברה בה אתה מבוטח.

הגשת תביעת לחברת הביטוח

הגשת התביעה לחברת הביטוח נעשית באמצעות מילוי טופס תביעה (בדר”כ ניתן למצוא טפסים אלו באתרים של חברות הביטוח) אשר לו יש לצרף את המסמכים הבאים:

  1. מסמכים רפואיים המעידים על מצבו הרפואי של המבוטח: יש להגיש לחברת הביטוח כל מסמך המוכיח את מצבו הרפואי של התובע – תעודות מחלה מהרופא המטפל, תעודות המעידות על המצב הרפואי מרופא מומחה, סיכומים רפואיים מקופת החולים ו/או חוות דעת של רופא. לאחר קבלת החומר הרפואי רשאית חברת הביטוח לדרוש לקבל את התיק הרפואי המלא מקופת החולים ולהפנות את כל החומר לרופא מטעמה.
  2. אישורי שכר: מבוטח אשר עבד כשכיר יצרף 12 תלושי שכר אחרונים או לחילופין, טופס 106, כאשר אלו מתייחסים לתקופה של לפני אובדן כושר עבודה. מבוטח עצמאי יידרש להגיש אישור של רואה חשבון על הכנסתו השנתית החייבת במס טרם תקופת אובדן כושר עבודה.
  3. אישורים נוספים: במקרה ומדובר בתאונת עבודה על המבוטח לצרף אישורים מהמוסד לביטוח לאומי.

אם חברת הביטוח תאשר את התביעה שהוגשה תשולם למבוטח קצבה חודשית. גובה הקצבה הוא בהתאם לתנאי הפוליסה, אך בדר”כ יהיה מ75% מן המשכורת הממוצעת של המבוטח ב-12 החודשים האחרונים שטרם הפגיעה, אשר הובילה לאובדן כושר עבודה.

ככלל, תשולם למבוטח הקצבה החודשית עד לקרות אחד מאלו: החלמתו של המבוטח מן הפגיעה, חזרתו לעבודה, תום תקופת הביטוח, הגעה לגיל פרישה או מות המבוטח, כמובן שהדבר תלוי בתנאי הפוליסה האישית של כל מבוטח.

תהליך מיצוי זכויות רפואיות במקרה של אובדן כושר עבודה

אובדן כושר עבודה הוא ללא ספק אחד המצבים הקשים ביותר, שהרי אדם מאבד את יכולתו לעבוד ולפרנס את עצמו ואת משפחתו. על כן, על הנפגע לעשות כל שניתן, על מנת לקבל את מלוא הזכויות הכספיות המגיעות לו כדי שיוכל להתקיים ולהתכלכל בכבוד.

הליך מימוש הזכויות הרפואיות מול המוסד לביטוח לאומי ומול חברות הביטוח הפרטיות וקרנות הפניסהאינו הליך קל והוא כרוך בידע מקצועי ובתהליכים בירוקרטים רבים. ללא ידע וניסיון בהתנהלות מול הגופים הללו, קשה מאוד למבוטח לעמוד לבדו בסיטואציה הזו והוא מרגיש פעמים רבות בודד ומתוסכל.

משום זאת, על כל אדם אשר נפגע כושר עבודתו והוא חושב שמגיע לו לקבל קצבה לשקול אפשרות של קבלת סיוע מגוף מקצועי בתחום אשר מכיר לפני ולפנים את נבכי ההליך, הן מול המוסד לביטוח לאומי והן מול חברות הביטוח ויוכל לתמוך ולהביא לכדי מימוש זכויות מלא עבור החולה.